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2026-09-18 · 国联配资
在全民健康需求全面升级、人口结构加速迈入深度老龄化的背景下，健康治理问题牵动着亿万人的切身利益。如何在医疗发展、全民健康与时代发展之间找到平衡可行的解决方案，成为日益迫切的现实议题。 新浪财经倾力打造视频播客栏目《未来健康局》，聚焦保险、生物医药、医疗科技三大核心领域，邀请行业顶尖专家、政策制定者、产业领军者，打造大健康领域有态度、有干货、有温度的权威对话栏
在全民健康需求全面升级、人口结构加速迈入深度老龄化的背景下，健康治理问题牵动着亿万人的切身利益。如何在医疗发展、全民健康与时代发展之间找到平衡可行的解决方案，成为日益迫切的现实议题。
新浪财经倾力打造视频播客栏目《未来健康局》，聚焦保险、生物医药、医疗科技三大核心领域，邀请行业顶尖专家、政策制定者、产业领军者，打造大健康领域有态度、有干货、有温度的权威对话栏目。本期《未来健康局》对话国家医保局医药服务管理司原司长、北京协和医学院授课教授熊先军。
熊先军曾是国家医保谈判机制的主要参与人和组织者，坐在谈判桌这一边，代表买方跟药企谈价。退休后，他花两年时间跑了十几个省，把镜头对准100位罕见病患者，用影像呈现他们积极生活、追求更好医疗的一面。
在熊先军看来，医疗保险是一种家庭预算，政策会随着外部环境不断调整，不必担心30年后医保钱不够。他拆解国谈机制，强调价格是谈出来的，不是算出来的，企业创新与否取决于创新能力而非利润高低。对于罕见病患者，他称他们是“人类进化的殉道者”，有效治疗药物应纳入基本医保。面对AI浪潮，他坚持AI在医学上永远是工具，不存在AI医生和AI医院，新技术会推动医学突破，但不能取代人文关怀。
《未来健康局》：现在人口结构变化、老龄化越来越严重，很多年轻人在担心，几十年后我们的医保钱还够不够用您怎么看
熊先军： 医疗保险是一种家庭预算，它实际上是让老百姓能够过好日子的一个制度。作为家庭预算，我们考虑的第一是多挣钱，第二个要买到我们想买的东西，第三个我们买的要便宜，第四个要防止乱用。
这四项和基本医保要管理的内容基本一致。我们要多挣钱，实际上医保要多筹资；我们要买到好的产品、能够满足家庭的需求，实际上就是老百姓的保障待遇要好；我们要买价格合适的东西，这就是医保目前的一个职能，我们要对价格进行管理；最后我们要防止家庭的钱被乱用掉，实际上就是医保监督的相关内容。
既然是过日子，就必须不断调整政策。医保政策是随着外部环境的变化、经济的发展，不断地要调整的。我们要保证每年的医保基金都能够收支有结余，所以这样一年一年下去，政策不断地调整，即使30年以后，依然能保持收支有所结余。我们在医保政策上可调整的范围还是挺多的。
医保资金的增长与我们的经济发展是密切相关的。经济发展到一定阶段，一定是在缓慢地增长，不可能很高速地增长，因此医保资金也不可能高速地增长。但是毕竟是在增长，今天我们筹资的这些钱在未来多少年以后，肯定是随着经济增长发展不停地在增加的。
所以我觉得作为一个家庭预算，我们加上政策调整，加上经济的发展，对于未来人口老龄化以后出现的一些压力，通过不断完善政策来进行调整就可以了。从各国情况来看，人口老龄化并不是造成医保资金亏损的一个重要原因。
《未来健康局》：所以这么说下来，年轻人是不用太过担心30年之后医保基金不够、没有钱看病这件事
熊先军： 作为任何一个国家，都是在往前走的，都是往前在发展的，经济都是要发展的。经济发展的时候，医保资金的筹集一样也会发展。有很多专家说在目前政策不变的情况下预测一个后来可能亏损的年限，这个对我们也是一个很好的帮助，我们可以在这些情况出现之前，就做一些政策的储备和研究。一旦外部情况发生了变化，可以实施这些新的政策。这也是一个挺好的过程。但我觉得，大家也没有必要为未来担忧，尤其是一般老百姓，不必因为30年后医保不能持续这类说法而担心，我觉得没必要。
《未来健康局》：在国家医疗保障局开始执行国谈后，您是主要参与人和组织者。有一个药从70多万砍到了3万多，坊间大家都称之为“灵魂砍价”，其实您自己我听说不太喜欢“灵魂砍价”这个词，这是为什么
熊先军： 估计很多人是因为降幅比较大，说它是深入灵魂的砍价。但我认为，医保谈判形成一个市场化的价格，这个价格就是卖方愿意卖、买方愿意买的价格，是一个公平的价格。至于价格高低，不取决于你想卖多少，而取决于购买者想买多少，最终大家坐下来谈判，把这个价格形成。
之所以大家感觉降幅大，是因为它是从企业叫价到形成一个价格的过程。降幅不取决于价格多少，而取决于企业开始的叫价多少。如果企业叫价原来非常高，就像这个药品一年叫价70万，那只是企业叫价。企业不一定卖得出去，所以它只是一个企业标价。经过谈判以后，形成了我们和他之间的交易价格，这个价格才是真正的市场价格。
所以降幅不取决于我谈了多少，而取决于开始叫价多少。他叫价高，降幅就大；他叫价低，降幅就相对少。企业要价高是本能。作为医保基金，作为买方，肯定希望低价。一个想高价，一个想低价，怎么办我们采取的价格形成机制就是谈判。但谈判不可能一个天上一个地下，所以过程中引入了一系列规则程序，还要采集一些数据。
一个药品最后谈判成功，需要几个步骤。第一步，企业主动申请，每年我们都做这个申请。然后做形式性审查，看申请符不符合这次申报的基本条件，比如是不是新药、新适应症等等。
第二步，组织专家进行评审。专家评审由药学专家、临床医学专家、医保管理专家和药物经济学家组成小组，对申报药品进行讨论，看它能不能进入谈判。
每年300多个都符合目录外新增条件，但在专家眼里，要进入谈判还要看：第一，这些创新是不是真的创新有些创新是在剂型上做改变，或在化学结构上做改变，带来的临床收益增加不多，甚至降低。第二，有些价格特别昂贵，企业今年也没有降价动力和意愿，那也不纳过来。有些新药从临床评价看，疗效增加并不比目录里好，也没必要纳入。还有一个很重要的考虑，是从市场考虑，不愿意不停增加那些治疗机理相同、疗效也差不多的药品，还有很多不符合基本医保治疗适应症的药品。专家们就根据这些，从300多个筛到100多个。
第三步是最重要的一步，由药物经济学家和基金管理专家对药物价格进行测算，拿出医保所能购买的心理底价。药物经济学家对药品的价值进行评判，再根据市场情况决定价格。药物经济学家在考虑药物价值的时候，首先是要考虑患者获益程度，看病人能够获得的价值有多少，药物能够产生多少额外的价值。根据这些额外的价值给药品一个医保谈判的心理底价：低于这个价格，医保才可以接受；不低于这个价格，医保不接受。所以要有买方的心理底价，基金的作用也是这样。
第四步，进入和企业面对面的谈判。谈判对面坐的是企业，这边坐的是医疗保障制度的代表，实际上是医疗保险基金的代表，代表医保出资方来和企业谈判。所以我经常说，价格是谈出来的，不是算出来的。不是说靠药物经济学算一个价格，我们就认这个价格，还是要谈，低于心理底价才认可。
《未来健康局》：从2017年开始试谈判，到现在已经九年多的时间。这个机制运行下来，您觉得各方都满意吗作为机制的制定者，您觉得还有没有可以完善的地方，或者有没有一些遗憾
熊先军： 满意不满意，站在不同角度就怎么去看。从目前来看，无论是企业方、老百姓，还是医保基金，大家还是能够遵守这个规则。
中国的药品价格实际上经过了三个阶段。第一个阶段是政府定价，第二个由企业自主定价。企业自主定价的时候，就会卖他想卖的高价，卖给老百姓。一般商品都是企业先叫价，然后老百姓用两个方法形成市场价格，第一个是用脚投票，第二个是直接谈判。但药品不一样。患者对药品没有选择权，对价格就没有选择权，也没有用脚投票或者谈判的方式，来表达患者希望低价的价格意愿。
进入第三阶段，叫市场形成价格阶段，医保作为出钱者，要表达出钱者的价格意愿，我需要低价。这个时候，医药企业仍然维持我需要高价。我们按照市场的价格形成机制：要么用脚投票，这就是集采的逻辑；要么对于独家品种，要进到医保里，采取谈判的方式。所以这是符合市场的。谈判机制就是一个市场机制。
应该来说，对于绝大部分产品采取这种方式是可以的。但是如何让这些比较贵的药品能够纳入到允许谈判的范围，这个可能需要进一步完善。比如罕见病的基因一次性治好的药品，那些基因治疗打进去以后，病人从此不再得这个病，我们肯定要在这一方面做一些研究。总体大的谈判规则，经过这几年的努力，还是都比较实用的，没什么大的问题。
《未来健康局》：2018年您作为“医保国谈”的牵头人，推动数十种创新药纳入医保。您在政策吹风会上说“确保药品进得了医院，患者可以买到”，当时的背景是什么这些年过去了，患者在医院获得药物的情况您了解吗
熊先军： 从医保角度来讲，一个药品好不容易谈判纳入以后，我当然希望老百姓能够很快用得到。但用得到用不到，实际上几方角色是不一样的。对于医药企业来讲，肯定希望所有医院都能卖这个药。对于医保和参保人来讲，当然希望从医保报销的第一天起就能用得到。所以当时国家医保局比较重视这个事，就是保证患者能够用得到。
但中国有那么多医疗机构，类型也不一样，对谈判药的取舍也是不一样的。所以我们不能说一个药品在谈判以后，让所有医院都能配备，所有全中国人民都在1月1号都能买到，这是没办法的。但政策目标是这样设定的，是寄希望于从能够报销的那一天起，老百姓都能够获得。所以我们特别关注这个事，也采取了很多措施来解决进院难的问题。
但这个难的问题解决了没有呢这就涉及第三方对进药的态度，也就是医疗机构进药的态度，他们也有一些合理解释。比如这个医院不需要那么多谈判药，肯定要有自己的考量。所以我们并不要求每个医院都必须把所有谈判药都进去。谈判药进到医院，要靠医院的态度，医院要有选择，这是很必然的事情。
随着一些医保政策的出台，包括卫健委的积极配合，现在新的谈判药品“进院难”的问题得到了一些缓解。但要说彻底解决，估计还有一段距离。
《未来健康局》：您当时的核心论点是：中国不需要照搬美国的高利润模式，40%的利润通过庞大市场以价换量，一样能驱动创新。今天您还坚持这个观点吗
熊先军： 我当时说40%也只是在中国的假设，同时我也说了美国可能利润是200%，这也都是我的假设。假设他能够200%的利润、我40%的利润，那么，在这种情况下，我们企业就不创新了吗这是不对的。
一个企业，如果药品不能带来利润，他肯定不会创新。但这个药品能给企业带来利润，企业创新不创新，不取决于利润率多少，而取决于创新能力。只要企业有利润，企业创新不创新与利润高低无关，关键看企业有没有创新能力，有没有创新人才，有没有掌握创新的基本理论。
自从国谈以后，我们可以明确看到创新药越来越多。谈判从2017年开始，但真正形成新机制是从2020年才开始，到现在无非六年。很多早期有创新药的企业逐步摸清了谈判规则，所以比较认可。但中国有那么多企业，他们不知道我们的规则，每年都有很多新企业重新了解规则。
我们谈判是一个市场化的价格机制，市场化下形成的价格是公平的价格，也就是一个愿打一个愿挨的价格。这个价格不能说高，也不能说低，它就是一个市场价格。
所以可以发现，很多很早参与谈判的企业，每当谈判成功出来都是兴高采烈的。这表明什么我出了这个价，有人买；我出了这个价也比较合适，企业也能挣钱，当然高兴。
DRG打包付费下医院能否盈利要算总账
《未来健康局》：今年好几个GLP-1减肥药都在申报国谈，网上吵得很凶——有人说医保是救命钱，凭什么给减肥药买单也有人说肥胖本身就是病，不报销才不合理。您怎么看这个争论医保的边界到底应该划在哪
熊先军 ： 2020年初的医疗保障用药管理办法里明确规定，减肥药不纳入医保。但GLP-1实际上有两个适应症，一个是糖尿病，一个是减肥。所以企业说要申请医保，申请的不是减肥市场，而是糖尿病市场。糖尿病批准里既有减肥又有糖尿病，你申请的内容只是治疗糖尿病，那可以，我们可以谈，可以报销。最后在备注里会写得非常清楚，就是治疗糖尿病的时候可以报销。
医保的边界会很清楚。比如很胖、没有糖尿病的人肯定不会用这个药，也不给报销；针对很胖又有糖尿病的一批人还是治疗糖尿病，过程中把肥减了，是额外收益。
《未来健康局》：糖尿病的人群非常大，GLP-1这一类治疗糖尿病的药品进入国谈之后，在消耗医保基金方面，有没有非常明显的支出增长态势
熊先军： 从近几年来看，好像没有超过预期。因为这个药在中国销售时间也不是很长，医保谈判也不是很长，而且随着GLP-1产品越来越多，价格越来越低。再就是这些药在临床上也有一些要求，不是说随便来一个糖尿病就可以用，不是一开始就可以用。
《未来健康局》：现在很多人担心，医保按病种打包付费之后，医院会为了控制成本不愿给病人用好药、推诿复杂重症病人。您觉得这些担忧有道理吗
熊先军： 这个担心目前是存在的。但有很多人可能不懂，他们总是拿着按项目付费的收费，和DRG打包付费的最终价格进行比较。但真正要看在打包付费下医院挣钱不挣钱，是要看打包付费价格，减去医院成本，包括买药成本、医疗服务成本等等，算一个总体的账，而不是看其中某个项目该收多少钱。
医院看待DRG和看待按项目收费，首先要弄清楚，这是两个不同的价格体系。在一次交易上面，不能用两个价格体系，也就是说在这个病人身上，你要么按DRG付费，要么按项目付费，不能把这两个东西同时用在考察一个病人身上。
在以前按项目付费的机制下面，是看医院每一个项目的成本。如果收费标准低于成本，那就不赚钱；如果项目高于成本，就挣钱。最后一个病人治疗完了，有些项目挣钱，有些不挣钱，那也有可能。
有效治疗药物应纳入基本医保、商保是补充
《未来健康局》：您在医保领域工作了30多年，退休后却做了一个让很多人意外的决定——拿起相机，花两年时间跑了十几个省，给100位罕见病患者拍肖像。是什么驱动您做了这个决定
熊先军： 这与我退休的爱好有关系。退休前我就喜欢摄影，退休后没什么事干，主要就是摄影。我喜欢拍一些能够反映社会状况的东西，所以我就想，能不能以罕见病作为拍摄对象，我来拍他们。当有这个动机的时候，我就跟罕见病联盟的李林康联系了，我们一下就达成了意向。在他的协调下，由罕见病联盟、北京的病痛基金会，再加上我，把这个项目做了下来。
拍摄时，怎么表达也是一个让人头疼的事情。过去我看过很多罕见病的拍摄，主要突出疾病状况，拍得很惨，这些照片当然能吸引眼球。但我做这个事情的时候，并不是想出一个好的摄影作品。我最主要的是想让社会关注这些罕见病病人。关注并不一定非得要表达他残疾的部分，实际上也可以表达他们积极向上的生活一面，能够追求好的医疗的一面，把他们的一些美展示出来。所以当时就设定了拍摄风格：一定要把罕见病病人拍得尽量美。你看我那些罕见病照片，眼神、姿势都很美。但并不是说我没有表达他的病态，我们也把它表达出来了，但只是那不是我突出的内容而已。
其实我在拍摄过程中最大的体会是：罕见病人得了这个病，有好的治疗、有好的药物，肯定是他们一生的追求。但罕见病人还要跟其他人一样过日子。他们不是一天24小时都去为罕见病做什么，其实80%的时间还是为了自己怎么活下来。他们也需要出门，需要就学，需要就业，需要赚钱。如果把罕见病时间除了吃饭和睡觉以外，其他时间算起来，他关注疾病可能也就20%，80%的时间还是关注怎么生活。我曾经参加过他们的活动，比如跳舞、搞乐队，我发现他们那80%关注生活的状态，可能比我们健康人还好。
《未来健康局》：您在任上的时候有没有考虑过罕见病患者的医疗保障的问题他们的保障程度现在是什么样的
熊先军： 当然，这是我的重要内容之一。应该来讲，经过这几年医保谈判的努力，我们已经把很多罕见病纳入了医保。这对很多罕见病病人是一个很好的希望。当然，也有一些可能因为价格问题跟企业没有谈拢，没有纳入医保，这就是看买卖双方今后怎么谈的一件事情。
在中国，由于人口基数比较大，有些罕见病病人的数量并不少。比如SMA，估计病例大概有两万人左右。还有一些病，可能没有列入罕见病，但它是很特殊的肿瘤，人也很少。所以罕见病，只能说从群体上看，这些人确实相对比较少。
中国为什么没有定下一个标准，说达到多少人的发病就是罕见病就是因为中国人口基数比较大，你要定这个标准，可能发现病人很多，那就可能把国际上公认的罕见病排除在中国罕见病之外，这是有可能的。所以在这种情况下，国家采取专家评价法，每年公布哪个是罕见病。实际上，即便有了标准，但是总的还得要专家来判定。
《未来健康局》：对于罕见病保障和罕见病药品或治疗方案的价格来说，中间差异是不是很大价格是不是通常比较高现在有一种声音说，罕见病的保障，可能需要依靠商业健康保险来解决，您怎么看这个问题
熊先军： 你看进到目录里的罕见病药品，有价格高的，也有价格低的。但从总体水平来讲，罕见病用药就是价格高。所以罕见病有效的治疗药物一定要纳入基本医保。
企业在开发某个药品时，已经对这个市场做过调查。从技术上可以出来是企业考量的第一位。第二，企业考量的是，我这个东西能卖出钱来。所以一开始，他就已经考虑到价格因素。在这种情况下，企业肯定说，做罕见病药品需要很高的价格。
对于医保来讲，我们也看我们的购买能力，最终通过药物经济学的方法来考量，罕见病治疗能不能带来那么多价值，能不能给那么高的价格。
对于罕见病治疗药物，能够跟厂商达成价格协议、能够纳入医保的，要尽量纳入医保。企业他愿意在市场上卖、主导价格，那我们就没法纳入医保，因为我们没办法强制企业把药品医保。
部分人可能因为购买了商业保险解决罕见病治疗问题，但它不能解决所有罕见病病人的问题，一定是能够买得起商业保险的人。在中国，所有人群都要参加基本医保、全民健保，然后在此基础上再去参加商业保险。所以商业保险就是补充。
从目前统计来看，我们给外面的数字是健康险总收入接近一万亿。但实际上，这里面还有一些大家没有搞清楚的地方。我们所说的疾病险，是按照疾病风险来确定的保障风险，是一种保障措施，和掉飞机、交通意外险是一样的。而商业医疗保险，是解决医疗风险的。医疗风险是指我得了这个病，去治疗花了多少钱，我搞不清楚，有风险，可能花很贵，也可能花很便宜。所以我是针对这个钱去的，这才叫真正的商业医疗保险。我解决的是钱上面的风险，不是解决你得病的风险。
《未来健康局》：您拍了100位罕见病患者，这100位患者里面有没有哪位罕见病患者是特别能触动您、让您记忆犹新的
熊先军： 说实话，我拍每个患者印象都比较深刻，而且不同患者给我的感受也不一样。比如我拍蝴蝶宝贝的时候，就感觉到他们多需要跟人交流。他的皮肤不可能像夏天，就没法出门，必须待在屋子里，很孤独。所以我们去拍的时候，那小孩特别高兴。看起来那么可爱的一个小孩，就是因为这个病，不能跟别人交流，这些印象都很深。所以我在拍每一个罕见病时，都从不同角度给我很多思考。
最后我得出一个结论：罕见病病人是我们人类进化的殉道者。因为绝大部分罕见病患者都是基因缺陷造成的。人之所以会进化，就是要靠基因改变。基因改变有让我们越来越强大的，那我们就保留了这个基因；有些改变可能是不好的。这些不好的人，就承担了我们在进化过程中的错误。
《未来健康局》：您拍的这100位罕见病患者觉得国家或者是基本医疗保障对他们的帮助够吗
熊先军： 你不能说够和不够，就是说给他们有没有帮助。绝大部分人有药可治的，他们真的很感谢全民医保，给他们提供了很好的保障。这是确确实实的，他们也是发自内心的。
其实，我拍的100多个里面，有很多是没药可治的。这个时候不是谈保障不保障的问题，而是谈能不能给一个好的药，他们的希望是这个。不同病人需求是不一样的，因为我们绝大部分罕见病病人没有有效的治疗，他们第一位的想法是，能不能通过科技创新的方法，使我们获得药品或者治疗的一些医疗器械。
《未来健康局》：在这样一个AI引领的百年巨变的时代，您觉得未来5-10年，医学的发展是否会迎来前所未有的改变您眼中未来的医疗保障图景是怎样的
熊先军： 会的。通过AI技术可以使得我们在新药创新和新的医疗创新上有很重大的突破。更重要的是，我们在医学基础理论上的研究会有更大的突破。这两个突破就奠定了医药创新的一个重要基础。我们会有很多新的药品或者新的治疗手段。另外，在临床医疗上，AI可以作为很好的辅助工具，协助医生做诊断，提高诊断率。这当然是很好的，AI技术带来了好的东西。
但是AI还是不能取代医学。因为医学不仅仅是一个技术问题。它有很多人文关怀的东西。这是AI没办法解决的。所以AI永远是工具，在医学上永远是工具，它不可能取代于人的服务。如果医学仅仅是技术上的服务，那可能被取代的就多了。医学不是单纯的技术问题，还有很多人文关怀，那个东西是AI取代不了的。
但我现在很担心的是，一些年轻医生没有那么多临床经验，就会很快说“那我用AI吧”。当你本人的决策范围和决策能力没有AI高的时候，你一定会听AI的。但AI有时候会出错。所以无论如何，无论是年轻还是年老的医生，AI可以作为一个辅助，但不能依据AI的决定来做决定。该看的人要仔细看，该看的片子要仔细看，尽管AI给了你一个答案，但你还得亲自去看，只是看得轻松一点而已。
《未来健康局》：在AI时代，未来基础医学一些新的医学技术突破，比如基因治疗这样一些技术突破之后，会不会让人类的寿命、疾病发生显著变化
熊先军： 我原来学过医，但那么长时间没搞医，没法预测。AI可能会创造新药品、新技术，可以提高临床诊断，那当然会使人类期望寿命延长，这是必然的。但延长多少我不知道。我只是理性地去看、去推测。AI确实能够提高人类寿命，但提高多少，是不是今后就不死了，这个谁都说不清楚。
《未来健康局》： 那我们的医疗保障会不会遇到什么样的挑战您想过这个问题吗未来如果出现了AI医院、AI医生这样的角色，我们的保障有没有可能发生改变
熊先军： 这个很难说。AI也许会减少医疗成本。从总体来讲，新技术的发展会造成医疗支出增加，这也是一个肯定趋势。但这是总量的增加，并不意味着效率会降低。反而可能通过提高效率，也就是花钱的效率，买到更多产品，那也有可能。
但 AI不能够成为医生。AI不可能取代医生，只能作为医生的助手，所以不存在所谓的AI医生。从科学上，或者从医疗管理上，不可能存在AI医生，那就不存在AI医院。
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